Опыт использования леветирацетама при дезинтегративных психических расстройствах у детей с эпилептиформными изменениями в ээг сна
О Центре - Практическая деятельность - Эпилепсия -Опыт использования леветирацетама в ээг сна
Введение
Начиная с 1980-х гг., когда появляются свидетельства того, что общие расстройства развития (ОРР) у детей и расстройства аутистического спектра (РАС), в некоторых случаях, характеризуются признаками регресса психомоторного развития1. У значительной части детей (20-40%), которым в итоге ставились подобные диагнозы, после появления речевых навыков, навыков невербальной коммуникации и игровой деятельности, наблюдалась их полная или частичная утрата2 3, как правило, в возрасте от 1 года до 3 лет1 4 5 6. Отмечалось также, что у детей с регрессом, прогноз развития заболевания оказывался менее оптимистичным, в сравнении с детьми без признаков регресса – особенно в связи с глубиной аутистических проявлений, отсутствием динамики интеллектуального развития и выраженностью стереотипий4 7. Оставалось не выясненным, является ли дезинтегративное расстройство или потеря вербальных и моторных навыков, наступающие через месяцы или годы нормального процесса развития, этиопатогенетически отличными от типичных расстройств аутистического спектра (РАС)8 9 10. Также было установлено, что у 11-39% детей с аутизмом диагностировалась эпилепсия1 6 11 12 13 14, и у значительного числа детей с аутизмом, но без эпилепсии наблюдались эпилептиформные разряды, чаще центрально-височные и преимущественно во время сна13 10 15. К 1997 г.1 было установлено, что, в отличие от детей, у которых не было регресса, дети с РАС, у которых отмечались регрессивные явления, с большей вероятностью имели эпилепсию или эпилептиформные нарушения в ЭЭГ. В то же время, подтвердились обоснования для разделения РАС на подкатегории в зависимости от типа и локализации нарушений ЭЭГ. Две основных варианта нарушений в ЭЭГ были выделены Tuchman в 1997 г.1:
Установление этих двух типов позволило произвести первоначальную дифференциацию между различными типами регресса.
Регресс, связанный с ESES, был назван аутистическим регрессом, тогда как рег-ресс при центрально-височной (роландической) локализации нарушений – аутистическим эпилептиформным регрессом.
В начале 1990 гг. центрально-височные (роландические) нарушения тесно связывались с синдромом Ландау-Клефнера (СЛК)16 17, и в публикации Tuchman's 1997 г. также признавалось, что центрально-височные (роландические) нарушения ответственны за отдельный класс РАС1. Было заявлено, что пациенты с аутистическим эпилептиформным регрессом могут быть разделены на две клинически отличные подгруппы РАС в зависимости от типа припадков, так как приступы, ассоциированные с центрально-височной локализацией очага, могли происходить у пациентов с РАС, также как и пациентов с СЛК; в то же время было выдвинуто предположение, что дети с аутизмом, у которых были эпилептиформные изменения в ЭЭГ, но у которых не было ни припадков, ни регресса, могут составлять часть ещё одной подгруппы РАС1. Исследование, проведённое в 1998 г. Nass18 выявило, что нарушения ЭЭГ у детей с аутизмом и аутистическим регрессом характеризуются вариативностью локализации, что коррелирует с заявлением Tuchman's 1997 г., согласно которому нарушения у детей этой группы, вероятно, обладают более диффузной, ESES -подобной природой1. В ЭЭГ семерых детей младшего возраста с аутизмом или аутистическим регрессом и припадками были обнаружены пики или пик-волновые разряды в затылочной области18. Также отмечалось, что затылочные пики иногда распространяются на задневисочную и заднетеменную области – зоны мозга, играющие важную роль в формировании речевых навыков и когниции. В работе Nass утверждается, что если эпилептиформная активность и на самом деле способствует возникновению аутистических расстройств (принимая во внимание то, что аутизм характеризуется разнообразием вариантов дисфункций в различных сферах психической деятельности: речевой, когнитивной, сенсорной и психосоциальной), то разряды также должны быть вариативными. Например затылочные пики, пик-волновые комплексы и ESES, и при этом они могут затрагивать несколько различных областей головного мозга18.
На основании свидетельств из различных источников, можно заключить, что лежащие в основе СЛК, ESES и РАС (особенно регрессивного типа) физиологические и патологические механизмы могут быть сходными, и таким образом конкретный клинический случай определяется сочетанием того, на какой стадии развития мозга возникли эпилептиформные нарушения и какая область была затронута эпилептиформной активностью19.
Существовавшие на начало 2000 гг., данные относительно связей между аутизмом и эпилепсией были в некоторой степени противоречивыми. Было установлено, что некоторое число детей с аутизмом проявляют клинические или субклинические признаки эпилепсии. Так у 32–45% из пациентов с аутизмом регулярно обнаруживались ЭЭГ-аномалии20. Эпилептиформные ЭЭГ-аномалии среди пациентов с аутизмом варьируются в различных выборках, от 23,3% 21, 42,5–43% 22 23, 60,8% 14, 66% 24 до 68% 25 – как было указано Ballaban-Gil и Tuchman19, эпилептиформные ЭЭГ аномалии, возможно, являются значительно более частым явлением у детей с РАС, чем эпилепсия с клиническими проявлениями.
И если риск развития эпилепсии и сопутствующих заболеваний у пациентов с аутизмом является безусловным и доказанным, то место регресса в дихотомии аутизм-эпилепсия (аномальная, эпилептиформная ЭЭГ) по-прежнему оставалось не определенной.
Kobayshi и Murata6 отметили, что эпилепсия гораздо более распространена среди детей с аутизмом и регрессом, что предполагает наличие причинной связи между обоими расстройствами и приводит к выводу, что у этих расстройств имеется одна и та же, лежащая в основе патология.
Однако, Shinnar et al.26 сделали противоположное наблюдение, что дети, у которых происходят припадки, имеют меньше шансов на развитие аутистического регресса. Например, Tuchman1 отметил наличие выраженной связи между эпилептиформными аномалиями и аутистическим регрессом, однако лишь тогда, когда дети с эпилепсией не были включены в исследование; при этом некоторые другие исследования этот факт подтверждают21 25, а остальные – нет23 27. Целый ряд исследователей не нашли абсолютно никакой корреляции между аутистическим регрессом и эпилепсией 1 13 23.
Hrdlicka et al. в 2004 г.28 провели продолжительное исследование, в котором участвовало 77 детей. 63 пациентам были сделаны ЭЭГ в состоянии сна, для повышения вероятности выявления эпилептиформных аномалий 7 22 24. Работа Hrdlicka et al. подтверждает, что ЭЭГ, сделанные в состоянии сна, фиксируют эпилептиформные нарушения чаще, на уровне 39,5%, по сравнению с ЭЭГ в состоянии бодрствования – 23,3%.
В исследовании Hrdlicka, у 22,1% пациентов была эпилепсия, у 38,1% - эпилептиформные ЭЭГ, у 17,5% - неэпилептиформные, но аномальные ЭЭГ, а у 44,4% были ЭЭГ без отклонений. Это ещё раз указывает на то, что эпилептическая активность головного мозга не является обязательным следствием эпилепсии или РАС, даже если оба расстройства были вызваны аномалиями развития.
Однако у 25,8% детей, наблюдаемых в рамках исследования проведенного Hrdlicka, в анамнезе было отмечено наличие регресса навыков, а аутистический регресс отмечался чаще у пациентов с эпилепсией, чем у пациентов без эпилепсии.
При этом нельзя идентифицировать эпилепсию как значительный фактор аномального развития в возрасте до 1 года, однако эпилептиформные ЭЭГ аномалии всё же коррелируют с аномальным развитием в рамках этого временного периода: они имелись у практически подавляющего большинства детей, участвовавших в исследовании – 54,8%.
С другой стороны, открытием явилось то, что аутистический регресс как таковой не коррелирует с эпилептиформными изменениями в ЭЭГ. Следовательно, можно сделать вывод, на основании этих данных, что аутистический регресс более тесно связан с эпилепсией, чем с эпилептиформными нарушениями в ЭЭГ. Однако, тот факт, что эпилептиформные ЭЭГ аномалии, тем не менее, коррелируют с аномальным развитием в раннем возрасте, свидетельствует о том, что эти нарушения ЭЭГ могли вызвать аберрации развития каким-либо иным способом, помимо индуцирования регресса.
Следующим этапом исследований стало изучение связей, вероятно уже выявленных путём анализа продолжительности лечения и целевого терапевтического воздействия, наряду с данными ЭЭГ.
Мы обнаружили несколько исследований, где изучается эффект от применения леветирацетама при РАС. Также нас интересовали работы, связанные с изучением влияния терапии леветирацетамом на эпилептиформную активность, по типу варианта доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (в т. ч. роландических спайков), проявляющуюся во сне.
В 2002 году в исследовании, проведенном Rugino и Samsock32, изучалась эффективность леветирацетама у детей с аутизмом. Было обнаружено, что леветирацетам может уменьшить гиперактивность, импульсивность, неустойчивость настроения, и агрессию. Однако ноотропный эффект не наблюдался.
В 2006 году Wasserman S, et al. провели двойное слепое плацебо контролируемое исследование у группы детей 5-17 лет с диагнозом аутизм. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить безопасность и эффективность использования леветирацетама в лечении детей с аутизмом. В отличие от предшествующего исследования не отмечено влияния леветирацетама на поведенческие нарушения33.
В пилотном исследовании Kossoff et al.34, а также в исследовнии von Stülpnagel C., et al.35 изучалось влияние леветирацетама на речевую функцию и поведенческие нарушения у детей с доброкачественной роландической эпилепсией (ДРЭ)34, атипичной доброкачественной идиопатической парциальной эпилепсия детства (ABIPEC), синдромом Ландау-Клеффнера (LKS), синдромом продолженной пик-волновой активности во время сна (CSWS) и у детей с доброкачественными идиопатическими фокальными эпилептиформными нарушениями детства (BIFEDC). Полученные данные позволяют предполагать, что леветирацетам может оказывать позитивное влияние на речевые, когнитивные и поведенческие нарушения у детей перечисленными эпилептическими синдромами35.
В 2010 году на 9-м Европейском конгрессе по Эпилептологии Eriksson et al. из норвежского национального противоэпилептического центра, представили исследование, посвященное эффективности леветирацетама у детей с эпилептиформной активностью проявляющейся во время сна. В этом исследовании они, используя двойной слепой перекрестный метод, показали снижение частоты проявления спайков (SI – spike index) у пациентов принимавших леветирацетам в дозе 20 мг/кг/сут29, 30, 31.
Задачи исследования
В ходе исследования применялся метод клинического наблюдения со шкальной оценкой интегральных показателей психомоторного развития. Для оценки нарушений биоэлектрической активности головного мозга использовался электроэнцефалографический метод (ЭЭГ мониторинг сна). Исследование проводилось с использованием носимого блока регистратора "Энцефалан-ЭЭГР-19/26" - "Медиком-Таганрог" в режиме записи на карту памяти - CF. Регистрировалась ЭЭГ (электроэнцефалограмма) по 19 каналам монополярно с раздельными заушными электродами.
Критериями включения в исследование было: изменилась (табл. 2).
Для исследования были отобраны 10 пациентов мужского пола в возрасте от 3 до 6 лет (средний возраст 4 г 6 мес), соответствующие критериям МКБ-10 для диагноза - другое дезинте¬гративное расстройство детского возраста (F84.3), которым проводился ЭЭГ мониторинг сна.
В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты, у которых обнаруживалась интермиттирующие ЭЭГ паттерны описываемые, как вариант ДЭПД - 5 пациентов, в возрасте от 3 до 6 лет (табл. 1). Ко второй группе были отнесены пациенты с иными пароксизмальными изменениями в ЭЭГ, описываемыми как редуцированные регионарные пароксизмальные нарушения отличные от ДЭПД. В группу ИППИ вошли 5 пациентов 4-5 лет (табл. 2).
Все пациенты участвующие в исследовании ранее не получали антиэпилептических препаратов (АЭП). Минимум за 1 мес до проведения ЭЭГ исследования и оценки текущего психического статуса пациенты прекратили прием иной, нейротропной/ноотропной терапии. В ходе исследования в обеих группах всем пациентам был назначен леветирацетам в окончательной суточной дозировке 25 мг/кг. ЭЭГ мониторинг сна производился до введения леветирацетама. Всем пациентам из первой группы ЭЭГ мониторинг сна проводился повторно через 3 месяца после начала терапии.
Формализованная оценка психического статуса производилась до и через 90 дней после начала терапии с использованием Краткой клинической оценочной шкалы психических нарушений при дезинтегративных нарушениях у детей, разработанной в рамках подготовке к данному исследованию (далее – Шкала).
Данная Шкала оценивает 6 интегральных характеристик нарушения функционирования лобно-центральных областей коры головного мозга и состоит из 6 субшкал, обозначаемых буквами от А до Е. каждая субшкала предполагает оценку определенной характеристики психического состояния по 4-бальной системе, где 3 - максимальная выраженность нарушений, 1 – минимальная выраженность нарушений и оценка 0 – предполагающая отсутствие каких-либо нарушений оцениваемой функции.
Результаты
В ходе анализа данных оценки психического статуса до введения леветирацетама с использованием Шкалы не отмечено значимых отличий между двумя группами. Некоторые отличия выявляются при сравнении средних групповых субшкальных оценок по субшкалам Д (Нарушения двигательных навыков) и Е (Нарушение развития речи) – нарушения более выражены в группе 2 (см. табл. 1 и 2).
При анализе результатов ЭЭГ мониторинга сна в группе 1 отмечается, преимущественно, регистрация эпилептиформных изменений в виде редуцированных комплексов.
ОМВ - вариант ДЭПД в центральных, теменных и передневисочных реже заднелобных отведениях без определенных указаний на преобладающую латерализацию. В одном случае в теменно-затылочных отведениях билатерально (табл. 1). В группе 2 – в заднелобных, лобновисочных, передневисочных и центральных, реже теменных отведениях с тенденцией к правосторонней латерализации изменений (табл. 2). Обнаруженные ЭЭГ изменения в группе 2 описывались как неспецифические пароксизмальные – единичные деформированные МВ с ОВ компонентом, приближающиеся по морфологии к комплексам ОМВ.
Начиная с 1980-х гг., когда появляются свидетельства того, что общие расстройства развития (ОРР) у детей и расстройства аутистического спектра (РАС), в некоторых случаях, характеризуются признаками регресса психомоторного развития1. У значительной части детей (20-40%), которым в итоге ставились подобные диагнозы, после появления речевых навыков, навыков невербальной коммуникации и игровой деятельности, наблюдалась их полная или частичная утрата2 3, как правило, в возрасте от 1 года до 3 лет1 4 5 6. Отмечалось также, что у детей с регрессом, прогноз развития заболевания оказывался менее оптимистичным, в сравнении с детьми без признаков регресса – особенно в связи с глубиной аутистических проявлений, отсутствием динамики интеллектуального развития и выраженностью стереотипий4 7. Оставалось не выясненным, является ли дезинтегративное расстройство или потеря вербальных и моторных навыков, наступающие через месяцы или годы нормального процесса развития, этиопатогенетически отличными от типичных расстройств аутистического спектра (РАС)8 9 10. Также было установлено, что у 11-39% детей с аутизмом диагностировалась эпилепсия1 6 11 12 13 14, и у значительного числа детей с аутизмом, но без эпилепсии наблюдались эпилептиформные разряды, чаще центрально-височные и преимущественно во время сна13 10 15. К 1997 г.1 было установлено, что, в отличие от детей, у которых не было регресса, дети с РАС, у которых отмечались регрессивные явления, с большей вероятностью имели эпилепсию или эпилептиформные нарушения в ЭЭГ. В то же время, подтвердились обоснования для разделения РАС на подкатегории в зависимости от типа и локализации нарушений ЭЭГ. Две основных варианта нарушений в ЭЭГ были выделены Tuchman в 1997 г.1:
- продолжительная пик-волновая активность во время сна – электрический эпилептический статус сна (ESES)
- центрально-височные (роландические) спайки.
Установление этих двух типов позволило произвести первоначальную дифференциацию между различными типами регресса.
Регресс, связанный с ESES, был назван аутистическим регрессом, тогда как рег-ресс при центрально-височной (роландической) локализации нарушений – аутистическим эпилептиформным регрессом.
В начале 1990 гг. центрально-височные (роландические) нарушения тесно связывались с синдромом Ландау-Клефнера (СЛК)16 17, и в публикации Tuchman's 1997 г. также признавалось, что центрально-височные (роландические) нарушения ответственны за отдельный класс РАС1. Было заявлено, что пациенты с аутистическим эпилептиформным регрессом могут быть разделены на две клинически отличные подгруппы РАС в зависимости от типа припадков, так как приступы, ассоциированные с центрально-височной локализацией очага, могли происходить у пациентов с РАС, также как и пациентов с СЛК; в то же время было выдвинуто предположение, что дети с аутизмом, у которых были эпилептиформные изменения в ЭЭГ, но у которых не было ни припадков, ни регресса, могут составлять часть ещё одной подгруппы РАС1. Исследование, проведённое в 1998 г. Nass18 выявило, что нарушения ЭЭГ у детей с аутизмом и аутистическим регрессом характеризуются вариативностью локализации, что коррелирует с заявлением Tuchman's 1997 г., согласно которому нарушения у детей этой группы, вероятно, обладают более диффузной, ESES -подобной природой1. В ЭЭГ семерых детей младшего возраста с аутизмом или аутистическим регрессом и припадками были обнаружены пики или пик-волновые разряды в затылочной области18. Также отмечалось, что затылочные пики иногда распространяются на задневисочную и заднетеменную области – зоны мозга, играющие важную роль в формировании речевых навыков и когниции. В работе Nass утверждается, что если эпилептиформная активность и на самом деле способствует возникновению аутистических расстройств (принимая во внимание то, что аутизм характеризуется разнообразием вариантов дисфункций в различных сферах психической деятельности: речевой, когнитивной, сенсорной и психосоциальной), то разряды также должны быть вариативными. Например затылочные пики, пик-волновые комплексы и ESES, и при этом они могут затрагивать несколько различных областей головного мозга18.
На основании свидетельств из различных источников, можно заключить, что лежащие в основе СЛК, ESES и РАС (особенно регрессивного типа) физиологические и патологические механизмы могут быть сходными, и таким образом конкретный клинический случай определяется сочетанием того, на какой стадии развития мозга возникли эпилептиформные нарушения и какая область была затронута эпилептиформной активностью19.
Существовавшие на начало 2000 гг., данные относительно связей между аутизмом и эпилепсией были в некоторой степени противоречивыми. Было установлено, что некоторое число детей с аутизмом проявляют клинические или субклинические признаки эпилепсии. Так у 32–45% из пациентов с аутизмом регулярно обнаруживались ЭЭГ-аномалии20. Эпилептиформные ЭЭГ-аномалии среди пациентов с аутизмом варьируются в различных выборках, от 23,3% 21, 42,5–43% 22 23, 60,8% 14, 66% 24 до 68% 25 – как было указано Ballaban-Gil и Tuchman19, эпилептиформные ЭЭГ аномалии, возможно, являются значительно более частым явлением у детей с РАС, чем эпилепсия с клиническими проявлениями.
И если риск развития эпилепсии и сопутствующих заболеваний у пациентов с аутизмом является безусловным и доказанным, то место регресса в дихотомии аутизм-эпилепсия (аномальная, эпилептиформная ЭЭГ) по-прежнему оставалось не определенной.
Kobayshi и Murata6 отметили, что эпилепсия гораздо более распространена среди детей с аутизмом и регрессом, что предполагает наличие причинной связи между обоими расстройствами и приводит к выводу, что у этих расстройств имеется одна и та же, лежащая в основе патология.
Однако, Shinnar et al.26 сделали противоположное наблюдение, что дети, у которых происходят припадки, имеют меньше шансов на развитие аутистического регресса. Например, Tuchman1 отметил наличие выраженной связи между эпилептиформными аномалиями и аутистическим регрессом, однако лишь тогда, когда дети с эпилепсией не были включены в исследование; при этом некоторые другие исследования этот факт подтверждают21 25, а остальные – нет23 27. Целый ряд исследователей не нашли абсолютно никакой корреляции между аутистическим регрессом и эпилепсией 1 13 23.
Hrdlicka et al. в 2004 г.28 провели продолжительное исследование, в котором участвовало 77 детей. 63 пациентам были сделаны ЭЭГ в состоянии сна, для повышения вероятности выявления эпилептиформных аномалий 7 22 24. Работа Hrdlicka et al. подтверждает, что ЭЭГ, сделанные в состоянии сна, фиксируют эпилептиформные нарушения чаще, на уровне 39,5%, по сравнению с ЭЭГ в состоянии бодрствования – 23,3%.
В исследовании Hrdlicka, у 22,1% пациентов была эпилепсия, у 38,1% - эпилептиформные ЭЭГ, у 17,5% - неэпилептиформные, но аномальные ЭЭГ, а у 44,4% были ЭЭГ без отклонений. Это ещё раз указывает на то, что эпилептическая активность головного мозга не является обязательным следствием эпилепсии или РАС, даже если оба расстройства были вызваны аномалиями развития.
Однако у 25,8% детей, наблюдаемых в рамках исследования проведенного Hrdlicka, в анамнезе было отмечено наличие регресса навыков, а аутистический регресс отмечался чаще у пациентов с эпилепсией, чем у пациентов без эпилепсии.
При этом нельзя идентифицировать эпилепсию как значительный фактор аномального развития в возрасте до 1 года, однако эпилептиформные ЭЭГ аномалии всё же коррелируют с аномальным развитием в рамках этого временного периода: они имелись у практически подавляющего большинства детей, участвовавших в исследовании – 54,8%.
С другой стороны, открытием явилось то, что аутистический регресс как таковой не коррелирует с эпилептиформными изменениями в ЭЭГ. Следовательно, можно сделать вывод, на основании этих данных, что аутистический регресс более тесно связан с эпилепсией, чем с эпилептиформными нарушениями в ЭЭГ. Однако, тот факт, что эпилептиформные ЭЭГ аномалии, тем не менее, коррелируют с аномальным развитием в раннем возрасте, свидетельствует о том, что эти нарушения ЭЭГ могли вызвать аберрации развития каким-либо иным способом, помимо индуцирования регресса.
Следующим этапом исследований стало изучение связей, вероятно уже выявленных путём анализа продолжительности лечения и целевого терапевтического воздействия, наряду с данными ЭЭГ.
Мы обнаружили несколько исследований, где изучается эффект от применения леветирацетама при РАС. Также нас интересовали работы, связанные с изучением влияния терапии леветирацетамом на эпилептиформную активность, по типу варианта доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (в т. ч. роландических спайков), проявляющуюся во сне.
В 2002 году в исследовании, проведенном Rugino и Samsock32, изучалась эффективность леветирацетама у детей с аутизмом. Было обнаружено, что леветирацетам может уменьшить гиперактивность, импульсивность, неустойчивость настроения, и агрессию. Однако ноотропный эффект не наблюдался.
В 2006 году Wasserman S, et al. провели двойное слепое плацебо контролируемое исследование у группы детей 5-17 лет с диагнозом аутизм. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить безопасность и эффективность использования леветирацетама в лечении детей с аутизмом. В отличие от предшествующего исследования не отмечено влияния леветирацетама на поведенческие нарушения33.
В пилотном исследовании Kossoff et al.34, а также в исследовнии von Stülpnagel C., et al.35 изучалось влияние леветирацетама на речевую функцию и поведенческие нарушения у детей с доброкачественной роландической эпилепсией (ДРЭ)34, атипичной доброкачественной идиопатической парциальной эпилепсия детства (ABIPEC), синдромом Ландау-Клеффнера (LKS), синдромом продолженной пик-волновой активности во время сна (CSWS) и у детей с доброкачественными идиопатическими фокальными эпилептиформными нарушениями детства (BIFEDC). Полученные данные позволяют предполагать, что леветирацетам может оказывать позитивное влияние на речевые, когнитивные и поведенческие нарушения у детей перечисленными эпилептическими синдромами35.
В 2010 году на 9-м Европейском конгрессе по Эпилептологии Eriksson et al. из норвежского национального противоэпилептического центра, представили исследование, посвященное эффективности леветирацетама у детей с эпилептиформной активностью проявляющейся во время сна. В этом исследовании они, используя двойной слепой перекрестный метод, показали снижение частоты проявления спайков (SI – spike index) у пациентов принимавших леветирацетам в дозе 20 мг/кг/сут29, 30, 31.
Задачи исследования
- Исследование особенностей психических нарушений в зависимости от вида, локализации и латерализации пароксизмальной активности в ЭЭГ сна у детей с дезинтегративным расстройством
- Сравнение терапевтической эффективности леветирацетама у детей с дезинтегративным расстройством в группах с эпилептиформными и иными патологическими пароксизмальными изменениями в ЭЭГ сна.
В ходе исследования применялся метод клинического наблюдения со шкальной оценкой интегральных показателей психомоторного развития. Для оценки нарушений биоэлектрической активности головного мозга использовался электроэнцефалографический метод (ЭЭГ мониторинг сна). Исследование проводилось с использованием носимого блока регистратора "Энцефалан-ЭЭГР-19/26" - "Медиком-Таганрог" в режиме записи на карту памяти - CF. Регистрировалась ЭЭГ (электроэнцефалограмма) по 19 каналам монополярно с раздельными заушными электродами.
Критериями включения в исследование было: изменилась (табл. 2).
- наличие признаков нарушения психического развития в форме дезинте-гративного расстройства детского возраста – по МКБ-10 классифицируемое как другое дезинтегративное расстройство детского возраста (F84.3) – см. Рис 1.
- наличие патологических изменений в ЭЭГ сна в форме: а) Пик-волновых паттернов, классифицируемых как доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД); б) Неспецифических пароксизмальных изменений (НПИ) в ЭЭГ отличных от ДЭПД.
Для исследования были отобраны 10 пациентов мужского пола в возрасте от 3 до 6 лет (средний возраст 4 г 6 мес), соответствующие критериям МКБ-10 для диагноза - другое дезинте¬гративное расстройство детского возраста (F84.3), которым проводился ЭЭГ мониторинг сна.
В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты, у которых обнаруживалась интермиттирующие ЭЭГ паттерны описываемые, как вариант ДЭПД - 5 пациентов, в возрасте от 3 до 6 лет (табл. 1). Ко второй группе были отнесены пациенты с иными пароксизмальными изменениями в ЭЭГ, описываемыми как редуцированные регионарные пароксизмальные нарушения отличные от ДЭПД. В группу ИППИ вошли 5 пациентов 4-5 лет (табл. 2).
Все пациенты участвующие в исследовании ранее не получали антиэпилептических препаратов (АЭП). Минимум за 1 мес до проведения ЭЭГ исследования и оценки текущего психического статуса пациенты прекратили прием иной, нейротропной/ноотропной терапии. В ходе исследования в обеих группах всем пациентам был назначен леветирацетам в окончательной суточной дозировке 25 мг/кг. ЭЭГ мониторинг сна производился до введения леветирацетама. Всем пациентам из первой группы ЭЭГ мониторинг сна проводился повторно через 3 месяца после начала терапии.
Формализованная оценка психического статуса производилась до и через 90 дней после начала терапии с использованием Краткой клинической оценочной шкалы психических нарушений при дезинтегративных нарушениях у детей, разработанной в рамках подготовке к данному исследованию (далее – Шкала).
Данная Шкала оценивает 6 интегральных характеристик нарушения функционирования лобно-центральных областей коры головного мозга и состоит из 6 субшкал, обозначаемых буквами от А до Е. каждая субшкала предполагает оценку определенной характеристики психического состояния по 4-бальной системе, где 3 - максимальная выраженность нарушений, 1 – минимальная выраженность нарушений и оценка 0 – предполагающая отсутствие каких-либо нарушений оцениваемой функции.
Результаты
В ходе анализа данных оценки психического статуса до введения леветирацетама с использованием Шкалы не отмечено значимых отличий между двумя группами. Некоторые отличия выявляются при сравнении средних групповых субшкальных оценок по субшкалам Д (Нарушения двигательных навыков) и Е (Нарушение развития речи) – нарушения более выражены в группе 2 (см. табл. 1 и 2).
При анализе результатов ЭЭГ мониторинга сна в группе 1 отмечается, преимущественно, регистрация эпилептиформных изменений в виде редуцированных комплексов.
ОМВ - вариант ДЭПД в центральных, теменных и передневисочных реже заднелобных отведениях без определенных указаний на преобладающую латерализацию. В одном случае в теменно-затылочных отведениях билатерально (табл. 1). В группе 2 – в заднелобных, лобновисочных, передневисочных и центральных, реже теменных отведениях с тенденцией к правосторонней латерализации изменений (табл. 2). Обнаруженные ЭЭГ изменения в группе 2 описывались как неспецифические пароксизмальные – единичные деформированные МВ с ОВ компонентом, приближающиеся по морфологии к комплексам ОМВ.
Через 90 дней от момента введения в терапию леветирацетама и титрования дозы до 25 мг/кг/сут произведена повторная оценка психического статуса с использованием Шкалы. Было обнаружено, что в группе 1 имелась положительная динамика – по средней групповой шкальной оценке, а также с не значительными различиями по всем субшкалам отмечалась тенденция к снижению показателя выраженности нарушений (табл. 1).
В группе 2 также была отмечена некоторая положительная динамика, выраженная в значительно меньшей степени, по средней групповой шкальной оценке и по отдельным субшкалам. Более отчетливыми представлялась динамика по показателямсубшкалы Г (нарушение навыка опрятности), тогда как по шкале Б (нарушение социального функционирования) средняя групповая субшкальная оценка не изменилась (табл. 2).
Табл. 1 Группа 1
Табл. 2 Группа 2
1 - На момент постановки диагноза и проведения ЭЭГМ сна;
2 - Другое дезинте¬гративное расстройство детского возраста;
3 - С использованием Краткой клинической оценочной шкалы психических нарушений при дезинтегративных нарушениях у детей (Рис. 2), разработанной в рамках подготовке к данному исследованию;
4 - через 90 дн;
5 - средняя суммарная шкальная оценка.
В группе 2 также была отмечена некоторая положительная динамика, выраженная в значительно меньшей степени, по средней групповой шкальной оценке и по отдельным субшкалам. Более отчетливыми представлялась динамика по показателямсубшкалы Г (нарушение навыка опрятности), тогда как по шкале Б (нарушение социального функционирования) средняя групповая субшкальная оценка не изменилась (табл. 2).
Табл. 1 Группа 1
Табл. 2 Группа 2
1 - На момент постановки диагноза и проведения ЭЭГМ сна;
2 - Другое дезинте¬гративное расстройство детского возраста;
3 - С использованием Краткой клинической оценочной шкалы психических нарушений при дезинтегративных нарушениях у детей (Рис. 2), разработанной в рамках подготовке к данному исследованию;
4 - через 90 дн;
5 - средняя суммарная шкальная оценка.
