Д.Е.Зайцев¹, Е.Р. Баранцевич², С.К. Хоршев³

1-Детская городская больница №19 им. К.А. Раухфуса,  
2-кафедра нервных болезней Государственного медицинского университета им. академика  И.П. Павлова;
3-Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Введение

Тревога, панические атаки относятся к коморбидным (сопутствующим) психическим состояниям, часто встречаемым у пациентов с эпилепсией [2].

Психические нарушения тревожного спектра  классифицируются в зависимости от временной соотнесённости с наблюдаемыми припадками: перииктальные, иктальные и интериктальные. Иктальные симптомы являются клиническими проявлениями самого припадка. Перииктальные симптомы – это симптомы, наблюдаемые до (преиктальные) либо после (постиктальные)  припадка, либо и до и после. Интериктальные симптомы -  это симптомы, проявляющиеся независимо от припадков [8].

Существуют некоторые эпилептические синдромы, при которых интериктальные нарушения психического и когнитивного характера могут сопутствовать внезапному началу эпилепсии и ослабевать и/или терять силу при устранении эпилепсии. Данные психические нарушения являются проявлениями параиктального процесса [9]. К таким нарушениям относится тревога и другие нарушения настроения. Тревога и расстройства настроения являются наиболее частыми коморбидными психическими нарушениями у взрослых пациентов с эпилепсией. Исследования, проведённые на этих пациентах, показали, что частота тревоги у данной группы варьирует в диапазоне 15% - 25% [4; 6].

Известно, что постиктальные симптомы – тревога или панические атаки различаются по тяжести, продолжительности и реакции на лечение интериктальных симптомов [9]. Различные формы тревожных расстройств (генерализированное тревожное, паническое, обсессивно-компульсивное и посттравматическое стрессовое) могут проявляться интериктально теми же клиническими проявлениями, которые наблюдаются у пациентов без эпилепсии. Иктальный страх или паника являются самыми распространённым психическим иктальными симптомами  [12]. Они могут быть единственными или доминирующими клиническими проявлениями простого фокального припадка (в виде ауры) или начальным симптомом сложного фокального припадка, являющимся отражением эпилептического процесса, обычно локализованного в медиальном (медио-базальном) отделе височной доли. По имеющимся оценкам у взрослых пациентов данный психический симптом наблюдается в структуре ауры у 25%  всех обследуемых с выше указанной локализации патонейрофизиологического очага, 60% из которых представляются как страх или паника, а 20% - как симптомы депрессии [12]. Интериктальные приступы паники состоят из эпизодов продолжительностью 15-20 мин, но иногда они могут продолжаться несколько часов. Во время интериктального приступа паники чувство страха или паники очень сильно (чувство «нависшего рока») и связано с рядом вегетативных симптомов, включая тахикардию,  диффузное потоотделение и одышку [1, 11].

Пациенты, испытывающие иктальную панику, также могут страдать от интериктальных приступов паники, что отмечается примерно у 25% пациентов с эпилепсией [10]. Более того, наличие иктального страха определяет более высокую вероятность интериктального тревожного расстройства [10]. Нередко случается, что интериктальное тревожное расстройство отмечается одновременно с расстройствами настроения. Это является проявлением интериктального «расстройства, подобного дистимии», о котором некоторые авторы упоминали как об «интериктальном дисфорическом расстройстве» [5].

У больных эпилепсией наличие тревожных расстройств  регистрируется в 30% случаев, депрессивных расстройств - в  22%  страдающих эпилепсией. Для большей части пациентов с последними (73%) характерны симптомы, соответствующие критериям тревожного расстройства [7]. По данным клинико–экспериментально–психологического обследования, проведенного Максутовой А.Л. и  соавторами[2], из 56 каждый 4 пациент подросткового возраста обнаруживал разной степени выраженности когнитивные нарушения (24%), а каждый 5–й – личностные расстройства.

Ретроспективно начальные признаки когнитивных нарушений авторы отнесли примерно к 8–9–летнему возрасту, в то время как риск формирования личностных расстройств относился ими преимущественно к 15–16 годам. Клинически указанный круг психопатологических личностных изменений включал аффективные расстройства (в форме дисфорий, склонности к конфликтам, протестным реакциям, агрессии), реже – аутоагрессии (обычно в форме шантажно–демонстративных суицидальных попыток).

Целью данного исследования явилось изучение динамики интериктальных тревожных расстройств у детей, страдающих атипичными лобными абсансами (при идиопатической лобной эпилепсии) и простыми абсансами (при идиопатической генерализованной эпилепсии)  после компенсации острого эпилептического процесса.

В исследовании участвовали 212 детей 6 - 18 лет, страдавших идиопатическими фориами эпилепсии с атипичными лобными абсансами (n=69) – АЛА  и простыми абсансами (n=143) – ПА, у которых оценивали состояние эмоционально-волевой сферы (страхи, тревожные состояния различной глубины и длительности, панические атаки) и динамику изменения последней в зависимости от периода компенсации эпилептического процесса и исследовали особенности фармакотерапии. Для этого использовались анамнестические сведения, субтесты методики Векслера, адаптированные к применению в детском возрасте («разрезная картинка, «третий-лишний», «сюжетные картинки», вопросы на общую осведомленность), «сложная фигура Рея-Остеррица», шкалы ШВОПС (эмоциональность, чувство юмора, распознавание и интерпретация мимики и жестов). Первое психологическое исследование проведено через три или четыре недели после последнего абсанса, зафиксированного в ЭЭГ (и в случае простых абсансов и в случае атипичных лобных абсансов). Второе осуществили через год, третье – через три года ремиссии, последний осмотр и психологическое исследование через пять лет успешной антиконвульсивной терапии, т.е. перед предполагающейся отменой антиконвульсантов.

Тревожные состояния различной глубины и продолжительности диагностированы, как интериктальные после компенсации острого эпилептического процесса: в виде дистимий у 22 детей I группы (31,9%) - АЛА и у 58 детей (40,6%) II группы - ПА. Достоверные различия у детей двух групп (P<0,002) касались глубокой тревоги,  сопровождаемой отчетливым страхом, сочетающимся с вегетативной реакцией (сердцебиением, потоотделением). Сохранялась она, несмотря на анксиолитическую терапию (гидроксизин) после компенсации острого эпилептического процесса в течение первых трех недель у 20 из 69 детей первой группы (29%) и у 20 из 149 детей второй группы (14%). Показательно, что через год тревожные состояния различной глубины и длительности (вечерние психологически необъяснимые страхи, внезапно возникающие страхи во время привычных дневных занятий) оставались у 20 детей I группы (хотя в большинстве случаев вегетативная реакция исчезла в первые месяцы после получения контроля над приступами). У детей II группы, т.е. страдавших простыми абсансами  частота снизилась в два раза (10 детей – 7%). Затяжные тревожные состояния (продолжительностью не менее недели) развились у детей обеих групп через 3 года после получения контроля над приступами с той же разницей: у детей I группы (АЛА) они отмечались в два раза чаще, чем у детей II группы (простые абсансы): 2,9% детей первой группы и 1,4%  второй. Через пять лет компенсации эпилептического процесса эта разница сохранялась у тех же детей с прежней частотой. Важно отметить разную «отзывчивость» на анксиолитическую (противотревожную) терапию детей двух групп. Детям первой группы (АЛА) после безуспешного применения гидроксизина назначался флувоксамин в дозе до 75 мг/сутки на срок до шести месяцев. У детей второй группы (ПА) тревожные состояния компенсировались двухмесячным приемом гидроксизина в средней дозе 25мг/суки.

Примерами компенсации тревожных расстройств у детей двух разных групп являются два нижеприведенных клинических наблюдения.


Клиническое  наблюдение N 1
Ольга К., 8 лет.

Диагноз: идиопатическая фокальная (лобная) эпилепсия.

Сопутствующий диагноз: интериктальное тревожное расстройство.

Жалобы на приступы двух видов: отключения сознания, сопровождающиеся подергиванием век, с частотой до 15 в сутки, без приуроченности, начавшиеся в пятилетнем возрасте. Приступы в виде вздрагиваний рук и плечевого пояса при одновременном повороте головы влево, начавшиеся  с 7-и летнего возраста. Со слов мамы, изменился характер девочки в последние полгода: появились периоды агрессии, временами упрямая, грубая, наряду с этим предъявляет жалобы на страх посещения школы, страх оставаться дома одной, страх спать в комнате в одиночестве, т.н. «детские страхи», носящие упорный нарастающий характер.

Анамнез: двоюродная тетя по материнской линии страдает эпилепсией с редкими судорожными приступами. Девочка от II беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды в срок без осложнений, закричала сразу. По шкале Апгар 8/9 б. Первое кормление в течение первых суток. До года не болела. Профилактические прививки сделаны по возрасту, перенесла их без осложнений. Темпы раннего психомоторного развития своевременны. Перенесенные заболевания: в 3 года, после начала посещения детского сада - краснуха, ветряная оспа, скарлатина. В среднем, раз в год болеет ОРВИ. В школу пошла с 7 лет. К моменту госпитализации - ученица 2-го класса, с программой справляется хорошо. В пятилетнем возрасте заметили замирания, длящиеся несколько секунд, иногда с обмачиванием. Обратились к невропатологу; назначена настойка пиона по 10 капель 2 раза в день. К 7 годам отключения были ежедневными, до 10 в день. В этом же возрасте присоединились приступы, сопровождающиеся вздрагиванием плечевого пояса, рук с поворотом головы влево. В 6-летнем возрасте назначен люминал 0,05 на ночь, вальпроат натрия 300мг 2 раза в день. Появились запоры, шаткость походки, вялость, сонливость. Дозы препаратов были снижены, симптомы медикаментозной интоксикации уменьшились.

В отделении: в ясном сознании, полностью правильно ориентирована, легко контактна, знает лишь о тех приступах, которые сопровождаются «подергиванием рук». О приступах сопровождающихся помрачением сознания знает со слов родителей. Выглядит жизнерадостной, общительной, активной; при этом чутко ориентируется на реакцию взрослого, хорошо чувствует дистанцию в общении, тревожно и напряженно озирается по сторонам. В выполнении заданий не сосредоточена, отвлекается. Эмоционально напряжена, зажата, тревожна. Интеллектуальное развитие девочки соответствует возрастной норме.

Неврологически: очаговой симптоматики не выявлено. При поступлении установочный горизонтальный нистагм, исчезнувший при смене терапии.

Соматически во время нахождения в отделении благополучна. Офтальмологом патологии не выявлено.

Рентгенологически: отмечается усиление «пальцевых вдавлений» в костях свода черепа. Турецкое седло не изменено.

При поступлении был отменен фенобарбитал. Проведено ЭЭГ- исследование  на фоне приема вальпроата натрия (депакина хроно 0,3) - 600 мг/сут. В фоновой записи единичные медленные волны низкой амплитуды в затылочных отведениях. При ГВ зафиксирован генерализованный синхронный разряд «острая-медленная волна» 2,5Гц, с большей амплитудой в лобных отведениях, длительностью 11 сек. Внешне, в это время, девочка оставалась спокойной, но открыла глаза.  После этого к терапии вальпроатом натрия (депакином 0,3) – 900мг|сут. введен  ламотриджин.  Увеличивая  дозу ламиктала еженедельно на 25 мг, она была доведена до 100 мг/сут.  Проведено ЭЭГ-исследование. В течение месяца  в ЭЭГ без эпилептиформной активности. Несмотря на редукцию приступов и нормализацию ЭЭГ, девочка оставалась эмоционально лабильной, ранимой, предъявляла многочисленные жалобы на тревожные опасения, страх темноты, одиночества. Назначен гидроксизин (атаракс) в дозе 25 мг/сутки  в два приема. В течение трех  недель приема тревожность сохранялась. Переведена на лечение флувоксамином (феварином) в возрастающих дозировках: в первые 7 дней 12,5 мг/сутки, увеличивая по 12,5 мг/неделю доза доведена до 50 мг/сутки в два приема. Получала феварин три месяца в поддерживающей дозе 25 мг/сутки. Постепенно, в течение месяца, девочка стала посещать учебный класс, где показала хорошие способности по математике.  В школе впервые стала вызываться отвечать на уроках. Стала активней, общительней, ласковей с родителями.  Эмоциональная лабильность сохранялась при отсутствии симптомов тревоги.

Катамнез. Через 3 года девочка учится в 6-ом классе массовой школы. С программой справляется удовлетворительно. Нарушений поведения не отмечается. Остается эмоционально ранимой, чрезмерно впечатлительной, иногда плаксивой. Получает антиконвульсанты, курсы  анксиолитической терапии. Контроль над приступами длится на протяжении более трех лет. При беседе контактна, фон настроения снижен, остается тревожной, впечатлительной. Жалуется на неопределенные страхи по вечерам.

Особенностью течения затяжного тревожного расстройства у девочки, страдавшей атипиптчными лобными абсансами было то, что тревога в виде немотивированного страха с периодами агрессии существовала до компенсации атипичных лобных абсансов. Протекала на фоне сниженного настроения после компенсации приступов и была достаточно стойкой при применении анксиолитической терапии. Сниженное настроение, сопровождавшееся  затяжным тревожным расстройством редуцировалось при применении антидепрессивной терапии.


Клиническое нблюдение N 2
Галя Л., 14 лет.

Диагноз: Идиопатическя генерализованная эпилепсия, статусное течение простых абсансов.

Из анамнеза: девочка от I беременности с токсикозом первой половины, роды в 42 недели, физиологические; закричала сразу, масса 4450, длина 53 см. Росла и развивалась нормально: в полгода села, к году пошла, фразовая речь к полутора годам. Посещала детской сад с трех лет, с 7 лет - среднюю школу.

Из перенесенных заболеваний: пневмония в 2,5 мес., сотрясение головного мозга в 7 мес., частые ОРВИ до года. После года: в 2 года - корь, в 3 года - ветр. оспа, до пяти лет переносила ежегодные бронхиты. Аллергическими реакциями не страдает. На момент поступления в отделение ученица 8 класса средней школы. В течение последнего полугода отмечается ухудшение успеваемости: ухудшилось запоминание нового материала, стала быстро утомляться, ухудшилась усидчивость, но по основным предметам в школе продолжает успевать удовлетворительно. На уроках в школе иногда с большой задержкой (до 10 секунд) отвечала на поставленный вопрос иногда невпопад, произносила что-нибудь не связанное с ситуацией. Этого никогда не замечали при выполнении письменных заданий. Такие состояния были короткими и объяснялись усталостью. Нарушений сна и аппетита не наблюдалось. Год назад, когда должна была идти на новогодний праздник в школу, внезапно исчезла из дома. Ее нашли через 12 часов в отделении милиции испуганную, ничего не понимающую. Со слов сотрудников милиции была обнаружена у реки. На вопросы отвечала сбивчиво, «заплетающимся» языком. Обратились к психиатру. Был назначен финлепсин. За год подобные состояния возобновлялись 6 раз.

В отделении: физически развита соответственно возрасту, при исследовании внутренних органов отклонений не выявлено.

Неврологически: легкий тремор языка, небольшой тремор пальцев рук, усиливающийся при пальце-носовой пробе. Сила и тонус мышц достаточны, симметричны. Патологических рефлексов не выявлено.

На краниограммах отмечается умеренно выраженный рисунок «пальцевых вдавлений». Турецкое седло в норме.
В ЭЭГ в фоновой записи выражена медленноволновая активность на фоне которой регистрируются генерализованные синхронные разряды комплексов «пик - волна» с частотой 3Гц длительностью от 5 ло 8 секунд на протяжении всей записи. Сознание носит характер угнетенного, но контакту доступна,  выраженна брадипсихия.

Психическое состояние при поступлении определялось статусным течением абсансов. Ориентировка всех видов приблизительна; медлительна, предпочитала проводить время в постели, отказывалась посещать учебный класс. Несмотря на состояние, старалась выполнить получаемые задания и поручения, но быстро уставала и ложилась в постель. Эмоциональные переживания были однообразными; чаще всего это был плач, тяготилась госпитализацией. При поступлении интеллектуальная деятельность характеризовалась бедностью ассоциаций, повышенной истощаемостью интеллектуальной деятельности: быстро ухудшалось качество ответов, снижалось внимание. Речь была бедной, тихой. При расспросе о причине госпитализации называла первой причиной головные боли, ухудшение памяти и успеваемости. О состояниях спутанного сознания ничего сказать не могла, плакала. Появились нарушения сна: засыпание затруднено, сон поверхностный, с пугающими сновидениями, с частыми пробуждениями.

С первого дня госпитализации получала терапию, направленную на лечение абсансов: вальпроат натрия (депакин) 900мг/сутки. Уже через неделю в ЭЭГ не было зафиксировано коррелятов абсансов. С началом нормализации ЭЭГ появились нарушения  эмоционально-волевой сферы: стала раздражительной, капризной, привязчивой к персоналу, пугливой. При получении отказа у родителей - легко возбуждалась, становилась агрессивной. Такое поведение быстро сменялось плачем, просьбами о прощении с последующим коротким сном. Усилились нарушения ночного сна.  Это состояние длилось около десяти дней. Назначение гидроксизина (атаракса) изменило состояние.  Быстро нормализовался сон. Поведение стало целенаправленным, предсказуемым. Эмоциональный фон нормализовался.

Катамнез через пять лет: учится в техническом колледже удовлетворительно. В ЭЭГ без пароксизмальности. Получает вальпроат натрия.

Особенностью представленного клинического наблюдения явилось относительно поздний для данного возраста дебют простых абсансов. Статусное течение привело к состоянию спутанного сознания, при котором девочка совершала внешне обычные  поступки с последующей полной амнезией на события во время этих действий (антероретроградной амнезией).  После медикаментозной компенсации абсансов резко нарушилось поведение (агрессивность с капризностью,  плаксивостью), нарушился сон, нарастала тревога. Богатая клиническая картина  психических нарушений с тревогой редуцировалась под действием однократного (двухмесячного) курса анксиолитической терапии.

1. Идиопатическая фокальная эпилепсия с атипичными лобными абсансами по сравнению с идиопатической генерализованной эпилепсии с простыми абсансами  характеризуются более легким клиническим течением, особенностью которого является неполная утрата сознания при приступах, но сопровождается большей глубиной и продолжительностью тревожных расстройст, а также стойкостью эмоциональных нарушений не регрессирующих достаточно долго (свыше 3-х лет) после достижения компенсации эпилептического процесса, что требует проведения длительной анксиолитической терапии.

2. Регресс эмоциональных нарушений у детей, страдающих идиопатической генерализованной эпилепсией с простыми абсансами, несмотря на их статусное течение, в большинстве случаев наступает после однократного курса противотревожной терапии, и, как правило, не требует его повторения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бехтерев В.М. Невропатологические и психиатрические наблюдения. - СПб., 1900.- С.105-112.
2. Б. Геген Влияние коморбидностей ассоциированных с эпилепсией // В сб.: «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме». – СПб., 2008. –С.109.
3. Максутова А.Л., Рогачева Т.А., Железнова Е.В., Соколова Л.В. Принципы терапии больных эпилепсией с психическими нарушениями//Материалы российской научно–практической конференции.- Смоленск, 1997- С. 40.
4. Edeh J, Toone B. Relationship between intericta1 psychopathology and the type of epilepsy// Br. J. Psychiatry. -1987, 151-P. 95-101.
5. Hermann BP, Dikmen S, Schwartz MS, Karnes WE. Interictal psy¬chopathology in patients with ictal fear: a quantitative investigation //Neurology -1982, 32-P.7-11.
6. Jacoby A, Baker GA, Steen N, Potts P, Chadwick DW. The clinical course of epilepsy and its psychological correlates: findings from a UK community study//Epilepsia – 1996, 37.-P.48-61.
7. Jones J, Hermann BP, Barry J, Gilliam F, Kanner AM, Meador K. Clinical Assessment of Axis I Psychiatric Morbidity in chronic epilepsy: a multicenter investigation //J. Neuropsychiatry Clin Neu¬rosci -2004, 4.- P.20-25.
8. Kanner AM, Parra J, Gil-Nagel A, et al. The localizing yield of sphenoidal and anterior temporal electrodes in ictal recordings: a comparative study// Epilepsia – 2002, 43.- P.89-96.
9. Kanner AM, Kuzniecky R. Psychiatric phenomena as an expression of postictal and paraictal events// In: Psychiatric issues in epilepsy: a practical guide to diagnosis and treatment Ettinger A, Kanner AM, eds. Ambler-2004, 39.-P.15-35.
10. Pariente PD, Lepine JP, Lellouch J. Lifetime history of panic attacks and epilepsy: an association from a general population survey // J. Clin. Psychiatry- 1991, 52.-P.8-9.
11. Williams D. The structure of emotions ret1ected in epileptic experi¬ences //Brain -1956, 79.- P.29-67.

РЕЗЮМЕ

Д.Е. Зайцев, С.К. Хоршев, Е.Р. Баранцевич

Диагностика и лечение интериктальной тревоги у детей страдающих идиопатическими формами эпилепсии.

У 212 детей в возрасте от 6 до 18 лет, страдавших идиопатическими формами   эпилепсии с атипичными лобными абсансами (n = 69) и простыми абсансами (n=143) оценивали динамику интериктальной тревоги и исследовали особенности фармакотерапии.  Установлено, что идиопатическая фокальная эпилепсия  с атипичными лобными абсансами по сравнению с идиопатической генерализованной эпилепсией с простыми абсансами клинически протекает более легко, но характеризуется большей глубиной и продолжительностью тревожных расстройств, а также стойкостью эмоциональных нарушений не регрессирующих  достаточно долго (свыше 3-х лет) после достижения компенсации эпилептического процесса и требующих проведения анксиолитической терапии.


SUMMARY

D.Ye. Zaitsev, S.K. Khorshev, Ye.R. Barantsevich

Diagnosis and treatment of interictal anxiety in children suffering from idiopathic forms   of epilepsy.

The dynamics of interictal anxiety was assessed and peculiarities of pharmacotherapy studied in 212 children aged 6 to 18 years, suffering from idiopathic forms of epilepsy with atypical frontal absences (n = 69) and simple absences (n = 143). It was established that idiopathic focal epilepsy with atypical frontal absences has a milder clinical course as compared with idiopathic generalized epilepsy with simple absences, but is characterized with a greater depth and duration of anxiety disorders as well as persistence of emotional disturbances that do not regress long enough (over 3 years) after achieving a compensation of the epileptic process and need conducting anxiolytic therapy.

Keywords: Anxiety disorders, atypical frontal absences, simple absences, anxiolytic therapy.